Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Jinekolog Op.Dr.Hakkı İnce, idrar kaçırma ve idrar tutamamayla ilgili olarak şu bilgileri paylaştı: “Bugünkü konumuz özellikle belli bir yaştan sonra daha sıklıkla karşımıza çıkan, idrar kaçırma ve idrarını tutamamayla ilgili sağlık sorunları. İdrar kaçırma sanıldığı gibi toplumda seyrek rastlanılan bir durum değil. Belirli bir yaştan, özellikle de menopoz çağından sonra, idrar kaçırma şikayetlerine büyük bir sıklıkla rastlamaktayız. Bu durum tıpta üriner inkontinans olarak adlandırılmakta.
“İDRAR KAÇIRMA RAHATLIKLA
DİLE GETİRİLEMEMEKTEDİR”
Menopoz çağında özellikle Östrojen aktivesinin azalması ve mesaneye destek olan bağ dokularının zayıflaması sonucunda sıklıkla idrar kaçırma şikayetleri ortaya çıkmakta. Özellikle bu şikayetler bizim gibi konservatif bir toplumda rahatlıkla ifade edilememekte. Bu nedenle belirli yaş üstündeki kadınlarımızın yüzde kaçında idrar kaçırma şikayetlerinin olduğunu hesaplamak ve bilimsel veri oluşturmak çok kolay olmasa da, yaklaşık olarak menopoz çağına gelen kadınlardan üç tanesinin birinde idrar kaçırma şikayeti olduğu tahmin edilmekte.
Konuyla ilgili vurgulanabilecek önemli özelliklerden biri ülkemizde doğurganlık oranının dünya ortalamasının üzerinde olduğu. Özellikle de zor, vajinal doğumlardan sonra, ilerleyen yaşlarda idrar kaçırma şikayetlerinin daha sık görüldüğü bilinmekte.
Konuyla ilgili açılım yaparak idrar kaçırma sebeplerinden ve bunların ortaya çıkmasında risk teşkil eden faktörlerden bahsetmek gerekiyor.
RİSK TEŞKİL EDEN FAKTÖRLER
Özellikle ilerleyen yaşla birlikte ve daha da önemlisi menopoz çağından itibaren rahim, barsak son kısmı ve mesaneyi destekleyen dokulardaki zayıflama, idrar kaçırma şikayetlerine yol açabilmekte. Ülkemizdeki doğurganlık oranına bakıldığında artmış doğum sayısı, iri bebek, doğumda vakum kullanılması gibi müdahaleli ve zor doğumlar nedeniyle ve ya az sayıda doğum yapılmış olsa da doğumdaki zorluklara bağlı olarak, idrar kaçırma şikayetlerini oluşabilmekte.
Bunun dışında kilolu hastalarımızda, batın içindeki basıncın artmasına bağlı olarak da idrar kaçırma sorunu ortaya çıkabilmekte. Kronik kabızlık halleri ile birlikte defalarca tekrarlanan ıkınma nedeniyle destek dokuları zayıflayabilmekte bu da idrar kaçırma için bir sebep olabilmekte. Kronik hastalıklardan biri olan bronşiyal astımda; sık sık öksürmeye bağlı bir önceki mekanizmaya benzer bir şekilde idrar kaçırma olabilir. Yine sinir sistemini etkileyebilecek, Diyabet Hastalığı’nda, bazı kas hastalıklarında ya da özellikle beyin travmaları sonrasında da yine idrar kaçırma şikayetlerine rastlanmakta.
Kalıtımsal olarak ailevi bağ dokusu defektleri olan kadınların önemli bir kısmında; fıtıklar ve yine ailedeki diğer kadınlarda da benzeri şekilde hem rahim, hem mesane dokularında gevşemesi, sarkmasıyla ilgili öyküler alınabilmekte. Ailevi bir yatkınlık olduğu da mutlaka vurgulanmalı. Sigara içenlerde de kronik hastalıklara benzer durumlar görülür. Kronik bronşit ortaya çıktığı için öksürme ve aksırma gibi sebeplerle ve nikotinin mesane üzerindeki uyarıcı etkilerine bağlı olarak idrar kaçırma ile karşılaşılabilir. Yapılan çeşitli ameliyatlar sonrasında da bazı ilaçların yan etkilerine bağlı benzer şikayetlerle karşılaşabiliriz.
Yine sık rastlanılan idrar yolu enfeksiyonları, kronik sistitler, bazı fistüller gibi cerrahi problemlerde, gebelikte batın içi mesanenin üzerindeki basıncın artması sonucunda idrar kaçırma problemleriyle karşılaşılabilir.
İdrar kaçırmayı beş sınıfta incelemekteyiz.
Bunlardan en önemli ve sık rastlanan grup olarak vurgulanması gereken “stres altındaki idrar kaçırma” stres inkontinans birinci sırada anlatılmalı. Bu tip idrar kaçırmada kişi ağır kaldırırken, öksürürken, hapşırırken, gülerken, egzersiz yaparken, merdiven inip çıkarken ya da yürürken, istemsiz bir şekilde idrar kaçırmakta. Bunların tamamında karın içi basıncı arttıran durumlar sonrasında idrar kaçırma söz konusu. İdrar kaçıran kadınların yaklaşık % 60-70’i bu grupta yer almakta. Bu hastalarda, pelvik taban dediğimiz yani içinde mesane boynu, mesane, rahim ve bağırsak sol kısmını içeren bölgeye ait kaslarda, bağ dokularda zayıflık oluşur. Kas ve bağ dokuları mesane ve rahim bölgesinde destek oluşturarak batın içi basıncının artması hallerine karşı mesaneyi ve mesane boynunu özellikle destekleyerek idrar kaçırmayı engellemekte. Bu dokularda oluşan zedelenmeler ve ya östrojen eksikliği neticesinde meydana gelen zayıflamalar, batın içi basıncı arttıran durumlarda idrarın tutulamamasına yol açmakta. Mesane boşalmasını kontrol eden kasların yetersizliğinde de stres tipi idrar kaçırmayla karşılaşılabilmekte. Kaslar özellikle mesane dolarken idrarın mesaneden dışarıya doğru boşaltım kanalı olan üretrayı kapalı halde tutar. Kaslar istemli olarak idrar yapılma arzusu doğduğunda bu kanalı gevşeterek idrar yapılmasına izin verir. Bu kaslara; sfinkter kasları diyoruz. Sfinkter kasları görevlerini yapamazlarsa öksürme, hapşırma vs. gibi durumlarda idrar kaçırılabilmekte.
İkinci önemli grup: “Sıkışma, aciliyet ve ya yetiştirememe tipi” idrar kaçırma. Buna tıbbi terminolojide urge inkontinans diyoruz. Bu tip idrar kaçırmanın diğer adı Detrussör İnstabilitesidir. Bu gruptaki kaçırma tüm idrar kaçırma tiplerinin yaklaşık %20-30’unu oluşturmakta. Hasta idrarının geldiği hissine kapıldığı anda tuvalete gitmek için harekete geçer ancak yetiştiremeden idrarını kaçırır. Bir önceki idrar kaçırma şikayetleri ile karşılaştırıldığında en önemli fark, bu gruptaki hastalarda pelvik taban zayıflığının bulunmaması. Bu tip idrar kaçırmada mesane kaslarının aşırı derecede aktif ve duyarlı olması söz konusu.
Hastaların büyük çoğunluğunda, idrar kaçırma sebebi tam olarak bilinmemekte. Kronik enfeksiyonlar, bel fıtığı, Diyabet, Parkinson, Demans gibi hastalıklar ileri sürülmüş. Fakat belirli bir sebep ortaya konulamamış.
Üçüncü gruba “Karma tipte idrar kaçırma (Mikst Tip)” demekteyiz. Burada birinci ve ikinci tipte bahsettiğimiz gruplardaki idrar kaçırma belirtileri birlikte görülmekte. Mikst olan tip tüm idrar kaçırmaların yaklaşık %10’unu oluşturmaktadır.
Dördüncü tip idrar kaçırma “taşma tipi” idrar kaçırmadır. Buna Overflow diyoruz. Yani taşmadan anlaşılan şey mesane dolana kadar problem olmamakta, mesane aşırı şekilde dolar gerilir ve kendiliğinden idrar kaçırıldığı görülmekte. Bu bütün idrar kaçırmaların %1-5’i gibi küçük bir grubunu oluşturmakta. Buna genellikle direkt olarak sinirsel kökenli hastalıklar ve ya mesaneyi innerve eden sinirlerin zedelenmesine yol açan diyabet sebep olabilir. Pelvik ameliyatlar, omurilik yaralanmaları veya Multiple Skleroz sonucunda da bu tarz idrar kaçırmalarla karşılaşılabilmekte.
Beşinci grup: “Sfinkter yetmezliği” grubudur. Bu tedavisi oldukça zor bir gruptur. Bu grup ne yazık ki idrar torbası sarkıklığını düzeltme ve ya idrar kaçırma operasyonlarından sonra başarısız sonuçlar ortaya çıkmakta. Bu da hastaların cerrahiye giderken doğru hastane ve doğru hekim tercihini yapmalarının ne denli önemli olduğunu göstermekte.
İdrar kaçırma şikayeti ile hekime ilk başvurulduğu anda hastaların ne şekilde değerlendirileceğini tarif edersek; önce hastanın öyküsü alınarak işleme başlanır. Buna anamnez diyoruz. Anamnezde bazı özellikler ön planda çıkar ve hekimin sorduğu sorulara karşılık hastanın verdiği cevaplar sayesinde sorunun temelinde yatan problem bulunmaya çalışılır.
“HASTA ÖYKÜSÜ ÖNEMLİDİR”
Beş gruptan hangisine uyduğu ayrıntılı sorgulanmalı. Gülme, öksürme, yetiştirememe, gece idrara çıkma sıklığı ile ilgili notlar mutlaka alınmalı. Yine kronik bir hastalığın ve ya kronik hastalığa bağlı alınmak zorunda olunan ilaçların olup olmadığı da sorulmalı. Daha sonra jinekolojik muayeneye geçilir. Muayenede önce inspeksiyon yani hastanın gözlenmesiyle işe başlanır. Alınan öyküde geçirilmiş doğumlar, varsa vajinal müdahaleler, bu doğumlara ait travma izleri hepsi gözden geçirilir ve rahim sarkmasının olup olmadığı, idrar torbasında ve ya bağırsağın sol kısmındaki sarkmaların olup olmadığı detaylı bir şekilde gözlenir. Muayene sırasında özellikle hastanın mesanesi doluyken öksürme, ıkınma ile idrar kaçağının olup olmadığı incelenir. Bu muayene sırasında Q tipi test yapılır. 24 saatlik idrar günlüğü tutularak 24 saat içindeki idrar miktarı, idrarını ne sıklıkta ve nasıl yaptığı, ne şekilde kaçırdığı ve bunların zamanları kaydedilir. Bu günlük tanı koymada önemli bir avantaj sağlayabilir. İdrar kültürü yapılabilir. İdrar kültürü sonucunda bir enfeksiyon ve bakterinin olup olmadığı incelenir.
Bunların dışında ürodinamik dediğimiz tetkikler var. Ürodinamik tetkikler objektif ve bilimsel olarak gerçekten mesanedeki ve mesanenin boşaltım kanalı olan üretradaki basınçları ölçerek, stres altında veya gevşeklik (relaksasyon) altındaki değerli bilgileri verir. Burada idrar torbası içerisine özel bir sonda konulur ve bu şekilde kağıt üzerinde basınç değişiklikleri kaydedilir. İdrar kaçırmasının hangi tipte olduğu ortaya konulmaya çalışılır. Ürodinamik tetkikler yapılamıyorsa buna muadil yapılabilecek “Basit Sistometri” dediğimiz çok önemli bir tetkik daha vardır, hastanın idrar kaçırma tipinin belirlenmesindeçok faydalıdır. Ürodinamik cihazın olmadığı bir ünitede üro dinamiye benzer şekilde bilgiler elde etmemizi sağlar. Bu test sırasında mesane içerisine sonda konulur. Serum infüzyonu yapılır. Ve bu infüzyonun değişik aşamalarında hastaya çeşitli uygulama ve testler yapılarak idrar kaçırmanın hangi tipte olduğu saptanmaya çalışılır.
Transvajinal Ultrason Probu vasıtasıyla mesane boynundaki hareketliliğin normal mi, normalden fazla mı olduğu tespit edilebilir. Bundan sonra idrar kaçırmanın hangi tipte olduğu netleştirilir ve ona göre tedavi alternatifleri oluşturulur.
Sırasıyla konservatif, medikal ve cerrahi tedavi alternatifleri gözden geçirilmeli. Konservatif tedavide bir ilaç vermeden önce, hastaya çeşitli egzersizler vererek, mesane boynunu tens dediğimiz çeşitli cihazlarla elektriksel olarak uyararak doku stabilitesini ve direncini arttırma prensipleri ön planda. Hastaya Kegel egzersizlerini uygulaması önerilebilir. Kegel eksersizleri tamamen mesane tabanındaki kasları güçlendirme amacını taşımakta. Bunlar istemli olarak kasılıp gevşetilen kasları güçlendirerek idrar kaçırmaya engel olabiliyor. Bio feedback denilen bir tedavi şeklimiz var. Burada pelvik taban kaslarının fizyolojik fonksiyonları ölçülür. Bununla birlikte manyetik innervasyon denilen, pelvis kaslarının elektrik ve manyetik dalgalarla stimülasyonu prensibini taşıyan tedavi metodlarından bahsedilmesi gerekir. Buradaki genel amaç pelvik taban kasları dediğimiz kasları ve bunların sinirlerini uyararak güçlendirmek ve bu sayede üretra ile anal sfinkter (makat kasları) fonksiyonlarını arttırmak, mesane kasılmasını azaltmak.
Bunun dışında ilaç tedavisinden bahsetmek gerekiyor. Menopoz çağındaki özellikleri vurgulamıştık. Mesane çevresindeki dokuların direncini arttırmaya yarayan östrojenler ve mesanenin sık kasılmasını engelleyecek antikolinerjik dediğimiz ilaçlar, tıbbi tedavi ajanlarıdır. Özellikle sıkışma tipi idrar kaçırmasında cerrahi öncesinde antikolinerjikler mutlaka denenmelidir. Stres tipi idrar kaçırmada da bu ilaçların cerrahi öncesinde uygulanması gerekmekte. Gereksiz yere uygulanabilecek cerrahi kaçınılmak amacıyla özellikle yaşlı hastalarda östrojen takviyesi için, vajinal östrojen tabletleri ve kremleri kullanılır. Bunlar vajinal kan akımını arttırır. Vajina mukozasını kalınlaştırarak mukozanın daha güçlü olmasını ve üretra kapanma basıncının artmasını sağlarlar. Bu sayede menopoz öncesi dönemdeki doku gücüne ulaşan vajinayla beraber bu ilaçlar tedavide etkili olabilirler. Östrojen tedavisi dışında trisiklik antidepresan dediğimiz ilaçlar bulunmakta. Bu ilaçlar özellikle sıkışma ve taşma tipi idrar kaçırmalarda, idrar torbasının genişleme kapasitesini arttırarak, istemsiz kasılmaları baskılayarak etkili olurlar. Trisiklik antidepresanların ayrıca üretra kapanma basıncını arttırıcı etkileri var. Bunlar östrojen tedavisi ile birlikte daha etkili olarak, tıbbi tedavi ajanları olarak kullanılabilir.
Cerrahi tedaviyle ilgili bilgilendirme yapmak gerekirse; özellikle stres tipi idrar kaçırmalarda ve sfinkter yetmezliği olan hastalarda kullanılmalı. Cerrahi tedavideki temel prensip, gevşemiş ve/ve ya sarkmış olan mesanenin ve idrarın dışarıya boşalma yolu olan üretranın normalde olması gereken seviyelerine yükseltilmesi. Burada çeşitli yollarla ameliyatlar yapılabilmektedir. Bugün batından yapılan operasyonların altın standardı olarak halen kabul edilmekte olan Burch ameliyatından bahsetmek lazım. Bu karından yapılan bir ameliyat. Açık ve ya laparoskopik olarak yapılmakta. Bunun dışında son yıllarda önemli gelişmeler kaydettiğimiz vajinal ameliyatlar var. Çok daha hızlı, çok daha basit bir şekilde ve ağrısız prosedürler olarak gerçekleştirilebilirler. Bunlardan “Sling” denilen ve mesane boynunu asma prensibine dayanan opersayonlar arasında en sık kullanılanlara IVS, TOT, needless (iğnesiz) örnek verilebilir. Tabii ki başka prosedürler de vardır.
“SLİNG OPERASYONLARI
BÜYÜK ORANDA BAŞARI
SAĞLAMAKTADIR”
Sling operasyonları bugün çok hızlı ve başarıyla kullanılmakta. Son yıllarda bu prosedürler önemli oranda deneyim kazandığımız operasyonlar. Klasik eski teknikte yapılan ameliyatlar da halen ne yazık ki söz konusu. Örneğin; anterior düzeltme dediğimiz “Kolporafi anterior” (ya da Sistosel) yani sarkmış mesanenin düzeltilmesi ve bu arada ilave edilecek “Kelly operasyonu ve ya plikasyonu” gibi standart olarak yapılabilecek yıllar öncesinden kalan operasyon tipleri de mevcut. Bu tip operasyonların ileri dönemlerde idrar kaçırmayı kontrol edemeyeceği ve hastaların tekrar idrar kaçırmaya başlayacağı yapılan uzun dönemli takipler sonucunda anlaşılmış. Bu klasik olarak yapılmakta olan operasyonlar yerine az önce bahsettiğim bir operasyonla birleştirilecekse Burch prosedürü ve ya vajinal olarak yapılacaksa Sling operasyonu IVS ve TOT birinci sırada tercih edilmeli. Bu arada ileri derecede rahimde sarkma ile birlikte olan ciddi mesane sarkıklığı da yine son yıllarda geliştirilmiş olan “4 kollu Mesh”lerle (fıtık tamirinde de kullanılan dokumalar) onarılmalı. Bunlar şu anda poliklinik yapmakta olduğum Özel Hayat Hastanesi’ndeki operasyon imkanlarıyla mükemmel bir şekilde gerçekleştirilmekte ve tedavilerimizin sonuçları hasta memnuniyetini arttırmakta. Bu tekniklerin gelişmeye başladığı yıllardan bu yana 10 yılı aşkın süredir yapmakta olduğumuz bu operasyonlarda giderek gelişen tekstil teknolojilerinin bizlere sunduğu dokumaların da büyük yararı ve katkısı olmuştur. Bu sayede eskisinden çok daha başarılı ve en önemlisi de kalıcı neticeler elde etmekteyiz. Bu nedenle idrar kaçırma şikayetleri olan hastalarımızın, idrar kaçırma şikayeti bir ayıp ve ya utanılacak şey olarak algılamamaları, bu konuyla uzmanlaşmış jinekologlara mutlaka danışmaları gerekli. Böylelikle hastalarımız hangi konuda destek almaları gerektiği hususunda bilgilendirilecekler. Öncelikli olarak tıbbi tedavi ve gerekiyorsa da en iyi şekilde başarılı bir cerrahi imkanı sunularak hastalarımız bu şikayetlerinden kurtulabilecekler.
Daha önce Özel Hayat Hastanesi konferans salonunda yapmış olduğum konferansta konu üzerinde operasyon tekniklerinden bahsettim. Birçok hastamıza bu şekilde idrar yolları fizyolojisi ve idrar kaçırma patolojisini anlattım. Aynı sunumda son yıllarda kullanılan en gelişmiş ve en güvenilir operasyon tetkiklerinden de bahsettim. Eğer hastalarımızın idrar kaçırma ile ilgili bir şikayeti varsa, bunun alışılması gereken bir durum olmadığını vurguladım.
Konuşmamızın başında bahsettiğim gibi, çekingen ve içe dönük bir toplumuz. Bu mizaçtan kaynaklanan; dertlerimizi söylemekten çekinmek, paylaşamama, hekime gelmekten çekinmek gibi özelliklerimizi yenebilirsek, bu konuyu bizlere getirip danışma imkanına kavuşabilen hastalarımızda öncelikle hangi tipte idrar kaçırma olduğu sorusu yanıtlanacak. Bu sayede de doğru tedavi yöntemi belirlenerek hastalarımıza ileriki yaşamlarında çok daha kalıcı olacak ve güvenilir tedavi olanakları sunmamız mümkün olabilecek. Burada vurgulanması gereken en önemli hususlardan biri de, ne yazık ki hala bir çok hastanede klasik ve nükslerin çok daha sık olduğu operasyonların yapılmakta olduğu. Eskimiş, klasik operasyonlarda belki hastaların 3 ya da 6 ay gibi sorunlarının geçici olarak giderildiği fakat bir ve ya iki sene sonra yapılan takiplerinde idrar kaçırma şikayetlerinin tekrarladığı gözlenmekte. Bu nedenle özellikle doğum sonrasında oluşan travmalar, vajinal gevşemeler, mesane ve bağırsak sarkması durumlarında hastalarımızın deneyimimize başvurmalarını, daha fazla ümit vaat eden tedavi alternatiflerini değerlendirerek bunlardan faydalanabilmeleri amacıyla özellikle tavsiye ediyorum.
Sağlıklı ve mutlu günler diliyorum.”
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Jin.Op.Dr.Hakkı İnce’nin irtibat telefonları şöyle: (0212)7288777 - 7274402 GSM:0532 277 88 66 Cemile KAYAR
