Kadın Doğum Uzmanı Jinekolog Op. Dr. Hakkı İnce, bu haftaki sağlık köşesinde myomlarla ilgili aydınlatıcı bilgiler verdi. Myomları iyi huylu ve kanser olmayan kitleler olarak tanımlayan İnce, miktarlarını, boyutlarını, türlerini, oluşum ve nedenlerini, sebep oldukları şikâyetleri ve tedavilerini açıkladı. Halk arasında myomların kanser olarak görüldüğü yanlışına da değinen Jinekolog Hakkı İnce, myomun kansere dönüşme riskinin çok nadir olduğunu açıkladı.
İNCE: MYOMLAR İYİ HUYLU,
KANSER OLMAYAN KİTLELERDİR
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Hakkı İnce, myomu şöyle tanımladı: “Bu günkü konumuz toplumda oldukça sık gördüğümüz myomlar. Farklı sebeple jinekolog kontrollerine giden pek çok kadında tesadüfî olarak myomların rastlandığını görmekteyiz. Myomlar halk arasında rahimde ur olarak tanınmaktadır. Aslında bunun tıptaki terimi myomdur. Tıbbi literatürde uterine fibroid, leiomyoma ya da myoma uteri gibi isimler verilir. Bunlar kas ve bağ dokusu içeren iyi huylu yani kanser olmayan kitlelerdir.
“MYOMLAR ÇOK SAYIDA VE
FARKLI BOYUTLARDA
OLABİLİRLER”
Rahimde bazen çok fazla sayıda olabilirler. Tıbbi tanımlarla değil de halkın anlayabileceği şekilde anlatmak maksadıyla çok sayıdaki myomlarda rahmi patates çuvalına benzetiriz. Buna uterus myomatosis diyoruz. Rahim, myomla top gibi büyüyebilir. Buna ise Kugel myom adını veriyoruz. Nadiren rahmin duvarında değil de içinden vajinaya doğru da myom doğabilir. Buna da vajene doğmuş myom adını veriyoruz. Myomlar gerçekten çok değişik büyüklüklerde olabilirler. Bir toplu iğne başı kadar olabilirler. Ultrasonda bile fark edilmeyebilirler. Kimi zaman da büyük bir karpuz boyutlarına da ulaşabilirler. Myomlar kadın rahminde en sık görülen tümörlerdendir. Öyle ki hastaların yüzde 75’i aslında kendilerin de myom olduğundan habersizdir. Toplumda belki 4 kadından bir tanesinde myom var. Çok küçük myomları da inceleme kapsamına dahil edersek, belki de kadınların yüzde 80’inde myom olduğundan söz edebiliriz. Sayılamayacak kadar çok myomlar da olabilir. Çocuğu olmayan hastalarda çok fazla sayıda myom olabilir, onlar çıkartılınca da hasta hamile kalabiliyor. Bunu bizzat bir hastamda şahit oldum. Myom çekirdekleriyle rahim boşluğu o kadar sıkışık bir vaziyetteydi ki gebelik oluşamıyordu veya oluşan gebelik rahme tutunamıyordu, yer bulamıyor, genişleyemiyordu ve atılıyordu. Nitekim operasyon sırasında yaklaşık 26 adet myom nüvesi çıkarttık ve sonrasında hasta gebe kalarak sağlıklı bir bebek dünyaya getirdi.
“ŞİKÂYETE YOL AÇMAYAN
MYOMLARIN OPERE
EDİLMESİNE GEREK YOK”
Myomlar genellikle 30-40 yaşları arasında ortaya çıkıyor. Menopoz sonrasında da myomların küçülme eğilimleri var. Bu da önemli çünkü tıbbi camiada gereğinden fazla operasyonların yapılabilme riski var. Özellikle menopoz çağında şikâyete ve bulguya yol açmayan myomların çok da opere edilmesine taraftar değiliz. Buna gerek yoktur. Bunu vurgulamak ve toplumu bilinçlendirmek lazım.
“MYOMLAR, RAHMİN
GEBELİKTEKİ BÜYÜKLÜĞÜ İLE
KIYASLANARAK TANIMLANIR”
Myomları tanımlarken onları gebelik cesametiyle yani gebelikteki rahmin büyüklüğüyle kıyaslayarak tarif ederiz. 8 haftalık veya 2 aylık gebelik cesametinde veya 4 aylık gebelik cesametinde ya da göbeğe kadar uzanmış 5.5 aylık gebelik cesametinde diye myomları tanımlarız. Bu yadırganmaması gereken, duyulduğu zaman anlaşılması gereken bir durum.
RAHMİN ANATOMİSİ
Myomların oluşmasını anlatmadan önce biraz rahmin anatomisi hakkında bilgi vereyim. Rahimde daha önceki konuşmalarımızda da yeri geldiğinde bahsetmiştik, üç tabaka vardır. En içtekine endometrium denir. Endometrium, adet kanında dışarıya atılan zar tabakasıdır. Çocuk olmasından sorumlu olan en önemli tabakadır, çünkü döllenen yumurta embriyo haline geldiği zaman endometriuma yapışarak büyümektedir. Bu rahmin iç tabakasıdır. Rahmin orta tabakasına myometrium denir. Bir de rahim dışında seroza dediğimiz bir tabaka daha vardır.
MYOMLAR NASIL OLUŞUYOR?
Myomlar myometrium dediğimiz rahmin ortasındaki kastan zengin olan, gebelikte esnemeye müsait, bebeği içinde barındırmaya müsait olan mucizevî yetenekteki düz kas hücrelerinden gelişmektedirler. Ama sadece kas hücresi içermezler. Bağ dokusu tarafından bir arada tutulan düz kas hücrelerini içermektedirler. Ailevi geçiş gösterir mi? Evet. Ailesinde myom bulunan kişilerde yine myomla karşılaşma olasılığı biraz daha fazladır.
MYOM NE SEBEPLE OLUŞUR?
Aslında myomların neden oluştuğunu bilmiyoruz. Bunu kabul etmek lazım. Bu konuda ‘myom mutlaka şu sebepten oluşuyor’ gibi bir açıklama yapmak çok mümkün değil. Fakat myomların büyümesiyle ilgili büyütücü mekanizmalar bilindiğinden bir takım mekanizmaları konuşmak mümkün. Bunların en önemlisi myom dokusunun östrojen hormonuna(kadındaki en aktif ve erkekten farklı olarak fazla miktarda salgılanan hormon) duyarlılığıdır. Östrojen gerçekten myom dokusunda geliştirici, myomu büyütücü etkilere sahiptir. Bunu nasıl kanıtlayabiliriz? Mesela ergenlik çağı öncesinde yani östrojen salgılanmayan dönemde, myom yoktur. Yüksek doz östrojen içeren, özellikle eski jenerasyon doğum kontrol haplarının etkisinde, büyüdükleri gösterilmiştir. Ama bu gün kullandığımız düşük doz östrojen içeren doğum kontrol hapları bu kadar büyütücü etkiye sahip değil. Bu da bir kanıttır. Gebelik esnasında biliyoruz ki çok fazla miktarda östrojen salgısı olur, bu östrojen salgısı daha önceden var olan myomların büyümesine yol açmaktadır. Bazen de çok küçük olan, önceki takiplerde fark etmediğimiz myomlar, gebelikte büyük ve görünür hale geçebilmektedirler. Myomların menopoz sonrasında küçülmesi de, östrojen seviyesi menopozda düştüğüne göre östrojenle ilgisini kanıtlamaktadır. Bazı çalışmalarda progesteron hormonunun da myomların büyümesinde önemli olduğu vurgulanmıştır. Fakat bu düşünce çok destek bulmamıştır çünkü progesteron kullanılan bazı durumlarda myomların küçüldüğüne de şahit olunmuştur.
MYOM TÜRLERİ
Myomları biz esasen bulundukları yere göre sınıflar ve ona göre tarif ederiz. Rahmin iç tabakası olan endometriumun yakınında bulunan myomlara submukoz myomlar diyoruz. Bunlar en çok semptom veren myomlardır. Çünkü endometrium bahsettiğim üzere rahmin en aktif tabakasıdır. Her ay yenilenir, atılır, yeniden yapılır, kanamadan sorumlu tabakadır. Tabi buraya basınç oluşturabilecek myomlar, kadınlarda en çok şikâyete yol açan ve belki de en sık teşhise yardımcı olanlardır. Rahmin orta tabakası dediğimiz myometriumda yer alan myomlara ıntramural myomlar diyoruz. Bunlar, eğer büyük ve ileri boyutlara ulaşmazlarsa sıklıkla çok fazla semptom ve şikayet oluşturmazlar. Bir de seroza dediğimiz rahmin dış zarı vardır. Bunun altındaki myomlara da subseroz myomlar diyoruz. Subseroz myomlar artık rahmin dış kısmında yer aldıkları için daha çok rahme komşu organlara basınç semptomları verebilirler, bu semptomlar da belli bir büyüklüğe ulaşırlarsa ortaya çıkmaktadır. Bunun dışında saplı myomlar olabilir. Çok ince bir sapla rahme tutulabilirler. Bunların opere edilmesi de çok kolaydır. Kapalı operasyonla gerçekleştirilebilir. Saplı submukoz dediğimiz rahmin iç zarının hemen altında yer alan myomlar olabilir. Bunlar vajede doğan myomların sorumlusudurlar. Bir de rahmin tutucu, asıcı bağlarının içerisinde olan, ligament içi yani intraligamenter myomlar da bulunabilmektedir. Çok nadir paraziter myom dediğimiz myomlar vardır. Bunlar genelde serozada yani dış katmanda olup, komşu bir organa yapışıp rahimden ayrılarak o organla beraber yaşamaya devam eden çok nadir myom tipleridir.
GEBELİKTE MYOM
Gebelikle myom ilişkisinden az önce bahsettik ama biraz daha o konuyu detaylandırmak istiyorum. Gebelik sırasında östrojen artışı nedeniyle myomların genellikle hacim olarak büyüdüğünden sözetmeliyiz. Bunlar gebelik sırasında hamilelerde kasık ağrıları, rahimde hassasiyet gibi durumlara, erken doğum tehdidine yol açabilmektedirler. Onun için gebelikteki myomu ayrıca değerlendirmek lazım. Bir de bu dönemdeki talihsizliğimiz, rahim içerisinde bir misafir var, bir bebek var. Rahme müdahale etme imkanlarımız son derece kısıtlı. Bu müdahaleler sırasında kanama gibi komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı çok yüksektir. Bu nedenle gebelik, bizim de müdahalemizi kısıtlayan bir dönemdir. Onun için mutlaka gebelik öncesindeki bir kontrolün önemini vurgulamak istiyorum. Kadında eğer gebeliğini etkileyebilecek veya seyrini değiştirebilecek büyüklükte bir myom varsa belki de bu gebelik öncesinde halledilmesi gereken önemli bir sorun olabilir. Gebelikte myomlar, düşük yaptırabilir, erken doğum ortaya çıkarabilir, intrauterin yani rahim içinde fetal ölüm olabilir. Suyun erken gelmesi dediğimiz, erken membran rüptürü ortaya çıkabilir veya bası nedeniyle bebek, normalde en sık gördüğümüz baş gelişi formasyonundan farklı bir formasyonla ve komplike gelişlerle doğuma başlayabilir. Bu tip hastalarda Sezaryen operasyonları da daha sık uygulanmak zorunda kalabilir.
Bir de daha önce myomla ilgili hanımlarda yapılan operasyonlarda ki gebelik özelliklidir, bunların daha yakın takip edilmesi lazım. Eğer ki rahimden çok fazla sayıda myom alınmışsa, eğer rahimde bir yaralanma ortaya çıkmışsa, gebelik sırasında myometrium kası gerildikçe rahimde belli alanlarda lezyonlar (yırtılmalar) ortaya çıkabilir. Bu gebelerin daha iyi takip edilmesi gerekmekte.
MYOMLARIN TANISI
Genellikle başka bir sebepten jinekolojik muayeneye gelen hastalarda; ultrason ve muayene sırasında fark edilirler veya bir sebepten operasyon yapılan hastalarda batın açıldığında fark edebilirler. Bir doktora başvurmayan kadınların büyük bir çoğunluğu myom taşıdıklarının farkında değillerdir. En önemli tanı aracımız ultrasonografidir.
MYOMLA KARIŞABİLECEK
HASTALIKLAR
Myomla karışabilecek hastalıklar var. Myomlarda ayırıcı tanı önemlidir çünkü rahimden kaynaklanan kitleler bir takım başka hastalıklarla karışabilir. Çok nadiren gebelikle, yumurtalık bölgesindeki kitlelerle veya rahimin doğuştan gelen şekil bozukluklarıyla karışabilir. Komşu organlardaki tümörlerle karışabilir ve vajinal kanamaya yol açan diğer durumlarda da myomun eşlik etmesi halinde mutlaka sadece myom sorumlu tutulmamalıdır.
MYOM ŞİKÂYETLERİ
Myomlu kadınların yüzde 75’inde şikâyet olmaz. Yüzde 25’inde ise karın ağrıları, aşırı vajinal kanamalar, karın şişliği veya ele kitle gelmesi şeklinde şikayetler gözlenir. Adet düzensizliği myomlardan en sık görülen semptom ve şikayetlerden bir tanesidir. Zaman zaman o kadar şiddetli kanamalar ortaya çıkabilir ki hasta gerçekten bitkin, kansız bir durumla karşılaşabilir. Tabi günlük aktivitesini, iş hayatını ve her şeyini etkileyebilir. O zaman buna mutlaka müdahale gerekir. Kasık ağrıları ortaya çıkabilir, bunlarla biz pelvik ağrılar diyoruz. Pelvis, halk arasında bilinen leğen kemiklerinin bulunduğu, bunun içinde kalan alandır. Rahim, mesane ve bağırsak son kısmı, jinekolojik organlar bunların içinde kalmakta. Myomlarda pelvik ağrılar da ortaya çıkabilir, bunlar kramp tarzına ulaşabilir. Örneğin uzun yıllar adet kanamaları ağrısız olan kadınlarda birden bire ağrıların ortaya çıkmasında şüphelenilmesi gereken durumlardır. Ya da sancısı belli seviyede olan kadınlarda sancının şiddeti artabilir, farklı sancılar ortaya çıkabilir. O zaman şüphelenilmesi gerekir. Burada myom çekirdeği aslında her ne kadar kökenini rahimden almışsa da rahme yabancı bir dokudur. Rahmin özelliği ,aslında duyarlı olup kendine ait olmayanı dışarıya atma arzusunda bir organ olmasıdır. O nedene çeşitli kasılmalar ortaya çıkabilir ve bu sebeple de myom, ağrılara yol açabilir. Büyüyen myomlar etraftaki dokulara ve sinirlere basınç yapar. Bu da bir ağrı sebebi olabilir. Bu yansıma ağrılaır şekline de dönüşebilir. Mesela bu kadınlarda belde ağrı olabilir. Bir de myomlar dejenere olabilir. Myomların dejenere olma özelliği, belli bir büyüklüğe ulaşarak beslenme bozukluğu ortaya çıkması nedeniyledir. Damarsal yapısı bozulduğu için bu myomlarda dejenerasyonlar ortaya çıkar. Dejenerasyon, myomun bir nevi çürümesidir. Bu sebeple de vücutta çürüme veya farklı formasyona geçen bir dokuda bıçak saplanır tarzda ağrılar ortaya çıkabilir.
En sık şikayetler olarak adet düzensizliği, ikinci sırada kasık ağrıları, üçüncü sırada ise karın şişliğidir. Rahmin önünde mesane, arka yüzünde rektum vardır. Eğer büyük bir myom varsa önde mesaneye bası yaparak sık sık idrara gitme şikâyetlerine yol açabilmektedir. Kimi zaman da arka taraftan büyüyen myomlar bağırsağa basınç yaparak bu kez büyük tuvalete çıkmakta sorunlar, kabızlık gibi problemler ortaya çıkabilir. Mutlaka bir hekime gidip incelenmesi gerekir.
Dördüncü şikâyet grubuna geçiyoruz. Bazı hastalar gebe kalamadıklarından bize başvururlar. Kısırlık konusunda şikayeti olan kadınlarda muayene sırasında baktığımızda, hakikaten rahimde ciddi boyutlarda yer kaplayan ve gebeliği engelleyecek derecede rahim içini, tüp çıkışlarını tıkayabilecek basınç oluşturabilecek myomlarla karşılaşabiliyoruz. Aynı zamanda rahim içindeki endometrium tabakasının da kanlanmasını bozabildikleri için, orada da döllenmiş yumurtanın yerleşmesine engel olmaktadır. Bu durumlarda mutlaka hastanın iyi bir şekilde değerlendirilip operasyon öncesinde iyi bir planlama yapıp bu myomların rahimden alınıp hakikaten temizlenmesi gerekmektedir. Bu şekilde sağlıklı bir gebeliğin ortaya çıkmasında yardımcı olunabilinir. Böylece oluşan gebelikte de yukarıda bahsettiğim gibi bu myomların büyüyüp gebelik ürününe zarar vermesi ve komplike hale geçmeleri engellenmiş olur.
MYOMLARIN
KOMPLİKASYONLARI
Myomlarda birkaç tane komplikasyon görülebilir. Örneğin, torsion bunlardan bir tanesidir. Bu saplı myomlar için geçerlidir. Torsion dönmek demek. Torsione olan myom sapının sıkışmasına ve kanlanmasının bozulmasına yol açar. Bu nedenle ciddi bir şekilde ağrı ve akut batın dediğimiz operasyona gerek duyulabilecek bir durum ortaya çıkabilir. Enfeksiyon olabilir. Dejenerasyon olabilir. Myom yüzeyi de ülsere olabilir. Doku beslenmesi bozulabilir ve enfekte olabilir. Bunda da ağrı ve kanama ortaya çıkabilir.
MYOMLAR KANSERE
DÖNÜŞEBİLİR Mİ?
Çok önemli ve vurgulamak istediğim konulardan bir tanesi de bu. Hakikaten ciddi merak konusudur da. Myomlarda kansere dönüşüm şükür olsun ki çok nadirdir. Myomlar bahsettiğimiz gibi kas ve bağ dokusu kökenli tümörlerdir.
“TUMOR DENİLDİĞİ ZAMAN
KANSER ANLAŞILMAZ”
Bu arada tümör kelimesi ‘tumor’dan gelir, yani şişlik demektir. Şişliğe iyi veya kötü huylu hastalıklar yol açabilir. Tumor denildiği zaman kötü huylu hastalık yani kanser anlaşılmaz. Tümör demek sadece şişlik demektir. Myomlar, rahimdeki iyi huylu tümörlerdir. Kansere dönüşmesinde binde 5 gibi bir oran verilmiş. Belki bundan biraz daha seyrektir. Çeşitli çalışmalar ve yorumlar var ama oldukça seyrek kanserleştikleri bilinmeli.
NASIL ŞÜPHELENMEK LAZIM?
Kansere dönüşürse de kökenini aldığı kas ve bağ dokusu hücrelerinden kaynaklı bir kanser olup, bunun adı da leiomyosarkomdur. Nasıl şüphelenmek lazım? Önceden takip edilen bir myomun çok hızlı büyümeye başladığı, ağrı ve ateşle komplike hale geldiği durumlarda akla gelmesi gereken nadir durumlardan bir tanesidir. Eğer gebelikteki gibi myomlar çok hızlı büyürlerse bir dejenerasyon söz konusu olabilir. Bu kitlesel büyüme hızına damarlar aynı seviyede eşlik edemezler. Beslenmesi bozulan myom dejenere olabilir. Gebelikte bu duruma en sık rastlanır. Gebelikte en sık görülen dejenerasyon kırmızı dejenerasyon adını almakta. Batında sıvı birikebilir. Buna asit diyoruz ya da tıpta ascites olarak geçiyor. Batında sıvı olması illa ki kötü huylu bir hastalık anlamına gelmez. Myomdan dolayı karın zarı dediğimiz peritonun myom tarafından tahriş edilmesine bağlı sıvı oluşabilir. Myomlardan karın içine kanama durumları ortaya çıkabilir. Bu, myomu besleyen yüzeysel damarlardan bir tanesinin yırtılması sonucu ortaya çıkabilmektedir. İnversion denilen tehlikeli ama çok nadir,rahmin eldiven parmağı gibi içine göçme durumu, saplı myomlarda söz konusu olabilir.
MYOMDA TEDAVİ
Myomda ilaç tedavisi geri plandadır. Çünkü myom kitlesi eğer ki bir semptoma yol açmışsa, bu kitlenin tıbbi tedaviyle tamamen yok edilmesi mümkün değildir. Buradan şunu anlamak lazım, evet myomlarda tıbbi bir tedavi vardır ama tamamen olayın ortadan kaldırılmasını tekrar oluşmamasını sağlayıcı bir tedavi değildir. Myomun esas tedavisi cerrahidir. Gerekmesi halinde myomlar cerrahi olarak yokedilir. İlaç tedavisi, myomları küçültmek anlamındadır. Belki bir süre rahimdeki bu basınç olayını ortadan kaldırmak amacıyla cerrahi müdahale istemeyen hastalarda uygulanabilir. Bu amaçla myomları küçülten tıbbi tedaviler var. Bu tedavilerle östrojen mekanizması baskılanıyor. Yani bir nevi kadını menopoza sokmak şeklinde uygulanırlar. Suni menopoz diye bir şey halk arasında duyulmuştur. Çeşitli hastalıklarda bu gerekmektedir. Örneğin, meme ve rahim kanserinde de bu yapılabilmekte. Cerrahi müdahaleyi kabul etmeyen hastalarda geçici menopoz tedavisi uygulanır. Bu tedavilerde östrojen seviyesi düşürülür. Bir süreliğine myomla ilgili şikâyetler ertelenmiş olur. İlaç kesildikten bir süre sonra, üretim çağında olan bir kadında tekrar doğal östrojen salgılanacağından myom yine eski boyut ve şikâyetlerini oluşturabilir. Örneğin, menopoza çok yakın olan, menopoz dönemine geçişteki kadınlarda bu yöntemden faydalanırsak ve teorik olarak tedavinin bitiminde kadın menopoza girerse evet, şikâyetleri bir süre ertelenen kadın, menopoza girerek bundan kurtulmuş olur. Ama teknik olarak myomun kitlesel varlığı devam edecektir. Myomda esas tedavi cerrahi tedavidir. Cerrahi tedavi, tamamen hastanın yaşına, hayattaki beklentisine ve planına bağlı olarak değiştirilebilir. Bu şu demek; genç yaşta olan bir kadın çocuk istiyor, burada rahmi myomlardan temizler ve korursunuz. Ama ileri yaşta bir kadın, ciddi şikâyetleri var, myomla ilgili riskler taşıyorsa, 40 yaşın üzerinde ve ailesini tamamlamışsa, myomun rahimle beraber alınması daha mantıklı olacaktır. Bu takdirde ileriki yıllarda myomla ilgili nadir de olsa gelişebilecek kötü huylu hastalıklardan, rahime bağlı diğer hastalıklardan da korunmuş olacaktır. Tamamen hastaya özgün bir tedavi planı yapılması gerekmektedir. Rahmin alınması operasyonuna histerektomi operasyonu diyoruz. İleri yaşlarda daha kolaylıkla uygulanabilecek bir operasyondur.
MYOMLARDA NE
ZAMAN CERRAHİ
TEDAVİ GEREKEBİLİR?
Rahimin özellikle 12 gebelik haftasından büyük olduğu ve üzerindeki myomlar nedeni ile artık leğen kemikleri sınırının dışına çıktığı ve çeşitli semptomlar oluşturan durumlarda cerrahi düşünülmelidir. İlaç tedavileri yapılmasına rağmen tedaviye yanıt vermeyen ve aşırı kanaması olan, kadını kansız, halsiz ve bitkin bırakan myomlarda cerrahi tedavi yapılmalıdır. Kronik kasık ağrıları, şişkinlik gibi, günlük yaşamını etkileyen durumlarda yapılabilir. Ultrason incelemesinde hızla büyüyen myomlar, kanser riskini göz önünde bulundurarak derhal opere edilmeliler. Mesaneye, bağırsağa basınç yapan ve semptom oluşturan myomlar opere edilmelidir. Kısırlıkla ilgili durumlarda, daha önce myom olup da düşük, erken doğum, suyun erken gelmesi veya bebeğin kaybedilmesi gibi olumsuzluklar yaşayan kadınlarda da operasyon yapılmalıdır. Dejenerasyon gösteren myomlarda ve menopoz çağında eğer bir myom büyüyorsa bu taktirde de operasyon gereklidir..
Myom çekirdeklerini çıkartmadan, lazerle yakmak, sıvı nitrojenle dondurmak gibi tedaviler de vardır ama bunları daha çok deneysel çabalar olarak düşünmeliyiz.”
Renginar M. SALİ
